医療安全管理指針

１．総則

１-１．基本理念

国民健康保険坂下診療所（以下、当院とする）の提供する医療の品質方針は、研鑚に励み、最新・最良の医療を行なうと共に、「待たせない」、「嫌な顔をしない」、「間違いのない」の「三ない」を守り、患者様の希望、心を理解した誠実な医療を行いそのための改善が実行できる組織体制を構築することである。しかし、「人は過ちをおかす」「事故はいつでも起こりうる」ため、職員の不注意等が、医療上望ましくない事態を引き起こし、患者様の安全を損なう結果となりかねない。そこで、単独あるいは重複した過ちが医療事故という形で患者様に実害を及ぼすことがないように、個人やチームでのチェック機能を設けるなど誤りのおこりにくいシステム作りを構築することが重要である。本指針ではこのような考え方のもとに、医療事故の発生防止対策、事故発生時の対応方法など医療安全にかかわる事項について定め、患者様が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。

１-２．用語の定義

（１）医療事故の分類と報告基準

医療事故

誤った医療または管理を行なったことが明らかであり、その行なった医療または管理に起因して、患者様が死亡し、若しくは患者様に心身の障害が残った事例。又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
誤った医療または管理を行なったことは明らかではないが、行なった医療または管理に起因して、患者様が死亡し、若しくは患者様に心身の障害が残った事例。又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。（行なった医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事案の発生を予期しなかったものに限る）

ヒヤリハット

誤った医療行為が、患者様に実施される前に発見された事例
誤った医療行為が実施されたが、結果として患者様に影響を及ぼすに至らなかった事例
誤った医療行為が実施され、その結果、軽微な処置・治療を要した事例

（２）当院...国民健康保険坂下診療所

（３）職員...委託職員も含め常勤、非常勤を問わず当院に勤務する者

（４）上席者...当該職員の直上で管理的立場にある者

（５）医療安全推進者...医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、病院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義）

１-３．組織および体制

当院における医療安全対策と患者様の安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の組織等を設置する。

１．医療安全管理委員会

当院における医療事故防止対策の充実および医療事故発生時における迅速な対応、医療安全管理体制の充実を図るために設置し、下記の委員会が専門部会として付属する。おのおのの委員会の活動内容などについては各委員会要領を参照のこと。

医療安全対策委員会
感染対策委員会
輸血療法委員会
安全衛生委員会
個人情報保護管理委員会

２．医療に係る安全確保を目的とした報告書（以下、報告書とする）

医療事故報告書
ヒヤリハット体験報告書

３．医療に係る安全管理のための研修

医療事故を防止するためには、医療従事者個人の資質・技能の向上を図ることはもちろん組織としての取り組みも重要である。このため職員に対する啓発や組織的な研修が必要である。このため定期的、計画的に教育・研修の機会を設ける。

２．医療安全管理委員会

２-１．医療安全管理委員会の設置

当院内における医療安全管理を総合的に企画、実施するとともに、医療事故に対応するために医療安全管理委員会を設置する。

２-２．委員会の構成

医療安全管理委員会の構成は、院内運営会議メンバーとする。
医療事故当該部署長の同席を求めることもある。
院長を委員長とし、医療安全管理者を副委員長とする。
委員の氏名および役職は公表する。

２-３．任務

医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。

医療安全管理委員会の開催および運営を行なう。
医療事故報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知を行なう。
緊急を要する医療事故について、臨時の医療安全管理委員会を開催し患者救済にかかわる対処法、原因分析、是正処置などの対応にあたる。
その他、医療安全の確保に関する事項。

（参考）医療安全対策委員会の業務は以下のごとくである。（医療事故対策委員会要領より）

院内において発生した医療事故または発生する危険があった医療事故についての情報収集。
医療事故の防止に役立つ資料の収集。
リスクマネージャーは定期的に院内を巡回し、職員から事情聴取、職員に対する指導、施設設備などの点検を行なう。
その他、医療事故の防止に関する事項。

２-４．委員会の開催および活動の記録

医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。

委員会は月1回定期的に開催するほか、緊急を要する医療事故発生時等には、必要に応じて委員長が召集する。
委員会は議事録を作成し、3年間これを保管する。

３．報告書等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

３-１．報告書とその目的

報告書は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けない。具体的には、

院内における医療事故や、危うく事故になりかけたヒヤリハット事例等を検討し、安全な医療に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、
これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

３-２．報告書にもとづく情報収集

すべての職員は、当院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、おのおのの報告書作成手順にしたがいすみやかに報告するものとする。この報告書は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。ヒヤリハット報告では自発的報告がなされるよう報告者名を省略する。

医療事故 患者様に望ましくない事象が生じた場合は、応急処置を施すと共にただちに口頭で報告する。応急処置などがすんだあと医療安全対策マニュアルの医療事故報告書作成手順にのっとりただちに事故報告書を作成し部署責任者に提出する。
ヒヤリハット ヒヤリハット体験者は、医療安全対策マニュアルのヒヤリハット体験報告書作成手順にしたがい、ヒヤリハット体験報告書を作成し部署責任者に提出する。
その他 日常診療の中で危険と思われるような状況に遭遇した時は適宜医療安全管理者に報告する。

３-３．報告内容の検討等

改善策の職員への周知徹底医療事故報告、ヒヤリハット報告は医療安全対策委員会にて、原因分析を行なうと共に、是正処置・再発防止のための改善策などについて検討するが、医療安全管理委員会においてはこの検討結果の報告を受け、全職員への周知を行なう。患者様に望ましくない事象が生じた場合は、応急処置を施すと共にただちに口頭で報告する。応急処置などがすんだあと医療安全対策マニュアルの医療事故報告書作成手順にのっとりただちに事故報告書を作成し部署責任者に提出する。
緊急を要する医療事故については、口頭報告または事故報告書を受け、医療安全管理委員会において患者救済にかかわる対処法、原因分析、是正処置を検討し、実施する。
既に策定した再発防止のための改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

３-４．その他

医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。召集する。
この報告を行なった職員に対しては、これを理由に不利益な取り扱いを行なってはならない。

４．安全管理のための指針・マニュアルの整備

４-１．安全管理のためのマニュアル等

安全対策マニュアル
感染対策マニュアル
輸血療法マニュアル
医薬品安全使用における手順書
個人情報保護管理規定
その他

４-２．マニュアルの整備・改変

上記マニュアル等は、関係職員の共通のものとして整備する。
マニュアル等は、関係職員に周知し、必要に応じて見直す。
マニュアル等の改変は各委員会で行なうが、そのつど医療安全管理委員会に報告する。

５．医療安全管理のための研修

医療事故を防止するためには、職員個人の資質・技能水準の向上を図ることが重要であることは言うまでもない。しかしながら、その向上を個人の努力のみに依拠するのではなく、組織全体として取り組んでいく姿勢が重要である。

医療安全対策委員会は、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を行なう。
研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上をはかるとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
職員は研修が実施される際には、極力、受講するように努めなければならない。

６．事故発生時の対応

医療事故の報告については「医療安全対策マニュアル」に定められた手順で対応する。また、公表については別紙の「医療事故等公表基準」にのっとり判断する。

６-１．救命措置の最優先

医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に事故の被害を最小に止めるための救急処置を講ずるとともに、速やかになるべく多くのスタッフの応援を求める。院内での対応が不可能な場合は躊躇することなく院外へも対応を要請する。

６-２．病院長への報告など

事故を発見した職員は、医療安全対策マニュアルの医療事故報告書フロー図にある経路でまず口頭報告を行なう。時間外や休日にあっては当直医にまず報告した上で、病院長・事務局長へ報告する。その後速やかに事故に直接関与した当事者もしくは発見者等が医療事故報告書フロー図に基づき文書による報告を行なう。

６-３．患者・家族・遺族への説明

救急処置の遂行に支障を来さない限り出来るだけ早い時期に患者様および家族に対して事故の状況、現在実施している救急処置、その見通しなどについて説明する。また、隠し立てのない事実の説明と、必要な場合には素直な謝罪、事故再発防止への取り組みなどを説明し、誠実に対応する。説明に際しては、複数の職員で臨むことを原則とし、説明の内容、家族の意見などを正確に診療録に記載する。

６-４．事実経過の記録

医師、看護師等は、初期対応が終了次第、患者様の状況、処置の方法、患者様及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に出来る限り経時的に記載する。この際には想像や憶測に基づく記載は行なわず、事実を客観的にかつ正確に記載する。死亡診断者の作成に際しては担当医と上席医師などと複数で行ない、慎重かつ綿密に対応すること。

６-５．事故の分析・評価と事故防止への反映

医療事故報告書および医療安全対策委員会の収集した情報を加味し、事故の原因分析と評価検討を行ない、事故の再発防止策への反映を図る。事故の原因がヒューマンエラーであったとしても、なぜそうした状況に至ったかの原因を追及し、組織としての責任体制の検証を行なう。原因を究明することにより事故の再発防止に資するとともに診療システムの改善に結びつけることをめざす。

７．その他

７-１．本指針の周知

本指針は坂下診療所ホームページに掲載するとともに、全職員に周知徹底する。

７-２．本指針の見直し、改正

医療安全管理委員会は少なくとも年に一回は本指針のみなおしを議事として取り上げ検討する。なお、本指針の変更は医療安全管理委員会の決定により行なう。

７-３．本指針の閲覧

患者様および家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。

７-４．患者様からの相談への対応

病状や治療方針などに関する患者様及び家族からの相談や要望に際しては、医療安全管理委員会がこれに対応し、必要に応じ主治医、担当看護師に報告するとともに事情を聴取し、患者様及び家族に説明をおこなう。

本指針は、平成19年10月18日に院内運営委員会の承認を得た。

本指針は、平成13年7月18日に制定された医療安全対策委員会要領に変わって当院における医療に係る安全管理のための指針とする。